Načítám
Chci zakoupit jako dárkový voucher
Přeji si zaslat dárkový voucher poštou (+ 50 Kč)
Nakupuji na firmu
Souhlasím se zpracováním osobních údajů. Souhlasím s obchodními podmínkami společnosti THE CLINIC MEDICAL s.r.o.
Objednávku Vám vydáme na recepci naší ordinace na adrese Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1.
Name and Surname *
Personal identification number *
Phone *
E-mail *
Please state the reason why you are leaving us? I do not use your servicesI don't want to pay any feeI am not satisfied with the servicesOthers
Another reason
Cancel membership
Do you want to become our patient? Fill in the short form or contact us directly.